動脈網/張曉旭

兩年前，國家醫保局的一則文件讓互聯網醫療行業瞬間沸騰。醫保發〔2019〕47號文，首次明確了互聯網醫療服務可以納入醫保支付。

時隔兩年，據近日動脈網蛋殼研究院《2021互聯網醫院報告》的調研數據顯示，已投入運營的互聯網醫院中，43%接通了醫保支付；其中，醫院主導的互聯網醫院醫保覆蓋率已達53%。另據公開數據統計，部分省份互聯網醫院的醫保結算已達數千萬元，次均報銷200多元。

醫保支付在怎樣促進互聯網醫療發展？還有哪些問題需要解決？經歷了疫情的考驗后，有必要再次探討這些問題。

政策完善，落地加速

2019年以來，國家醫保局多次主導發布了互聯網醫療醫保支付的相關政策。截至目前，已有26個省份跟進，制定相應的實施意見或落地細則，互聯網復診、遠程會診、遠程監測和遠程診斷是互聯網醫療定價和醫保支付的幾個大類，其中，互聯網復診成為標配項目。

新“兩定辦法”實施，互聯網醫院定點資格明確

從頂層設計看，互聯網醫療的醫保支付政策日趨完善，各環節確定性越來越強。

2020年，互聯網醫療醫保支付在疫情防控期間作用積極；11月，《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》指出，申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備六個基本條件，自此，互聯網醫療醫保支付進入實操階段。2021年以來，互聯網醫療醫保支付更是被寫入多項重量級政策。

2021年2月1日起，《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“兩定辦法”，醫療保障定點醫療機構和醫療保障定點零售藥店簡稱“兩定機構”）實施。這是自1999年國家建立醫保定點協議管理制度以來，首次全面、系統地進行醫保定點協議管理體系的重構。

“兩定機構”是醫保體系中的關鍵主體。隨著醫療衛生服務體系迅速發展，醫療機構數量明顯增加，互聯網醫療等新形態出現，醫保定點管理面臨新形勢。為此，新的“兩定辦法”簡化了申請條件、優化評估流程、完善協商談判機制，有助于擴大醫療資源供給。按規定，互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

此外，2021年7月發布的《國家醫療保障局關于優化醫保領域便民服務的意見》提出，各統籌地區醫保部門要加快完善本地區“互聯網+醫療服務”醫保支付協議管理。2021年8月，國家衛生健康委、國家醫保局組織制定的《長期處方管理規范（試行）》要求，互聯網醫院提供長期處方服務，應當結合其依托的實體醫療機構具備的條件，符合醫療機構藥事管理、互聯網診療管理相關規定和本規范，加強醫療質量和安全監管。

整體上看，互聯網醫療醫保支付正在進一步融入醫保體系中。

地方落地迅速，地區間項目和價格差異較大

在國家醫保局不斷完善頂層設計的同時，各省份落地迅速。

2020年7月，山東省醫保局發布了《山東省互聯網醫院醫保定點協議文本（試行）》（以下簡稱《定點協議》），是全國首個省級層面的互聯網醫院醫保定點協議文本。《定點協議》從互聯網醫院醫保定點準入標準、診療服務管理、服務范圍、費用結算、藥品管理、責任義務、協議效力等方面明確了醫保經辦機構和互聯網定點醫院的權利義務。鼓勵大型醫療機構通過創新慢病醫保服務模式，有效縮短排隊等待時間，強化慢病管理，推動線上線下相結合，加快實現從線下就診到線上復診的分流。

浙江省則先后出臺了《關于加快推進“互聯網+醫保”發展 促進醫保數字化轉型的意見》以及《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的通知》，公布了首批“互聯網+”醫療服務價格項目，將慢性病復診費和藥品費納入醫保支付范圍；并在省本級和杭州、寧波、溫州、嘉興、金華、衢州、臺州、麗水等8個設區市開通了部分三級醫院、二級醫院和社區醫院的互聯網+醫保支付。

2021年4月，《浙江省醫療保障條例》新聞發布會上，浙江省醫保局表示，要進一步加大互聯網+醫保推進力度，將其拓展到所有統籌區，并把有條件實施互聯網醫療服務且符合條件的定點醫療機構逐步納入醫保，逐步將適宜的互聯網診療項目納入支付范圍。

截至目前，已有26個省份發布了互聯網+醫保的指導政策；其中，16個省份制定了互聯網醫療服務項目、價格及支付標準。

已制定的互聯網醫療收費項目以互聯網復診、遠程會診、遠程監測、遠程診斷四個大類為主，互聯網復診是其中的標配項目。

同時，各地區因經濟發展水平、醫療資源分布以及實際需求不同，在具體項目制定和定價方面也存在較大差異。例如，甘肅、湖南將互聯網心理咨詢列入了收費項目，由醫療機構自主定價；寧夏將遠程睡眠呼吸監測過篩試驗列入收費項目，并制定價格標準；遼寧、黑龍江、山東等地三級醫院互聯網復診收費單次不超過10元，四川、北京的三級醫院需數十元。

各地項目和價格大多設置了1-2年的試行期，試行期結束后，再根據項目的臨床價值、價格水平、醫保支付能力等進行調整。

不同入口產生多樣化支付流程

互聯網醫療在試水醫保支付過程中，因患者入口和系統對接方式的不同，產生了幾種結算流程。

第一種是以互聯網醫院為入口的直接結算。患者在就診過程中，使用互聯網醫院系統直接完成復診費、藥費的醫保結算和自費支付。

例如，在廣東省人民醫院互聯網醫院就診時，符合條件的慢病患者發起在線續方申請，系統獲取并顯示患者院內3個月內的處方記錄，患者選擇續方醫生、直接支付掛號費；接診醫生收到續方申請并開具處方，藥師審方后，患者直接在線進行醫保結算和個人支付。

重醫附屬兒童醫院也采用了這一方式。在該院定點治療的高血壓、糖尿病特病患兒，可在互聯網醫院進行線上醫保結算。首次進行線上醫保支付前，患者家長需到醫院登記審核患兒信息，此后就可在互聯網復診時使用線上醫保。

第二種是以互聯網醫院為入口的第三方跳轉支付。即患者在互聯網醫院就診過程中，需要進行醫保支付時，系統引導跳轉至第三方APP或小程序，通常是參保地的醫保官方服務平臺，或者由當地政府部門主導建設的綜合生活服務平臺。

2020年，成都市第二人民醫院互聯網醫院上線“門特門診”功能，針對在醫院定點治療的四川省本級門診特殊疾病患者，提供在線復診續方、醫保報銷服務。患者就診時，進入互聯網醫院“門特門診”專欄，選擇對應的省醫保門特就診人，選擇醫生進行復診，與醫生溝通，開具特定藥品后，前往“四川醫保APP”進行繳費，支付完成后返回查看門特處方。

2021年7月，上海兒童醫學中心互聯網醫院開通了在線醫保支付。預約復診后，上海醫保患者會自動跳轉至“隨身辦”小程序，完成復診掛號費的醫保結算。醫生開具復診處方，審核完成后會推送給患者，上海醫保患者會再次跳轉至“隨申辦”小程序，完成藥費在線支付。

第三種是以醫保APP或綜合生活APP為入口進行的直接結算。這種方式將互聯網醫院和其他便民服務整合到一個平臺，患者可在平臺上選擇醫院復診，之后利用平臺統一的數據接口進行醫保支付。

2020年3月，江蘇省南通市第六人民醫院互聯網醫院正式進駐南通醫保APP，為參保患者提供內科、外科、兒科等20多個科室的診前、診中、診后全流程服務。參保人員點擊南通醫保APP首頁的“互聯網醫院專區”，就可完成在線預約掛號—視頻問診和圖文咨詢—在線處方—在線付費—快遞送藥到家的全流程。

江蘇省人民醫院互聯網醫院則通過當地綜合生活服務平臺“我的南京”實現在線醫保支付。南京市醫保患者下載“我的南京”APP，點擊“醫院服務”并選擇江蘇省人民醫院，開通醫保線上支付、綁定就診卡；完成在線復診后，患者再選擇APP中的“云支付”功能，即可進行醫保在線結算。

整體上看，上述幾種流程都能實現快捷的線上結算，正如醫院信息化過程中的線上預約掛號，既有單體醫院的入口，也有平臺類入口，多渠道滿足患者需求。

醫保支付從三方面支撐互聯網醫療

據《2021互聯網醫院報告》調研結果統計，已投入運營的互聯網醫院中，43%實現了醫保支付。其中，醫院主導型互聯網醫院已開通醫保支付的比例超過50%。醫保支付的完善，能從多方面支撐互聯網醫療發展。

首先，提升醫院運營效率。

調研顯示，在醫院主導的互聯網醫院中，是否有醫保支付所呈現出的運營數據有較大差異。如下圖所示，有醫保覆蓋的情況下，日均診療量50人次以下的醫院僅占28.2%，500人次以上的醫院占20.5%；而沒有醫保覆蓋的情況下，日均診療量50人次以下的醫院多達51.4%，500人次以上的僅占11.4%。這充分說明，醫保環節的完善有利于促進患者使用習慣養成，同時提升互聯網醫院運營效率。

其次，打通企業業務閉環。

除了醫院主導的互聯網醫院之外，大型企業也通過在各地落地的互聯網醫院與當地醫保對接，以實現醫、藥、險的業務閉環。

在多地建設和運營互聯網醫院成為互聯網醫療公司強化線下醫療資源連接、提升屬地化服務能力、提升線下流量轉化的重要途徑，也是開通當地醫保支付的基本前提。

平安健康2021年上半年業績報告顯示，已在10個城市獲得自建互聯網醫院資質，并已與205家醫院達成合作共建互聯網醫院平臺的協議。在自建和共建項目中，已在湖北、寧夏銀川兩個區域和暨南大學附屬順德醫院、東莞市中醫院、福州中醫院打通醫保支付。

京東健康在寧夏銀川、天津、河南鄭州、四川自貢等城市已落地互聯網醫院。其中，南開京東互聯網醫院已接通醫保支付。

目前，微醫已連接全國7800家醫院，建成并運營的27家互聯網醫院中，有17家可實現醫保支付。

此外，醫聯旗下的海爾森互聯網醫院打通了成都醫保個賬支付；圓心科技集團旗下銀川妙手互聯網醫院也被納入了醫保定點支付機構。

最后，輸出高效的便民服務。

在互聯網醫療醫保落地過程中，多個省份已公布醫保結算數據。

2020年至今，北京市醫保局總結確定了11批互聯網+醫療服務醫保定點機構；截至2021年8月，共有30家醫院的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，北京協和醫院、中日友好醫院等大型三甲醫院的互聯網醫院均在其中。

從具體報銷數據上看，據國家醫保局公布的數據顯示，截至2020年底，北京19家醫院通過互聯網診療接診45779人次，共發生費用1746.2萬元，其中醫保支付923.8萬元。

此外，浙江、寧夏、上海等地的在線醫保支付也已有成效顯現。截至2021年4月，浙江省納入醫保定點的互聯網醫院有222家，線上會診、復診醫保結算人次已經達到12.3萬人次，線上支付2740萬元。截至2021年7月底，寧夏銀川的互聯網醫院線上簽約門診大病患者逾2.4萬人，線上問診3萬多人，醫保報銷246.6萬元。從已經公布了醫保結算費用的幾個區域看，患者次均報銷費用大約在數十元到200元之間，產生了實際的便民價值。

醫保支付還需要邁過這些坎

當然，互聯網醫療醫保支付仍有障礙需要突破。

首先是服務成本測算。對患者來說，線上復診省去了到醫院的交通費、排隊時間，就診成本確實更低。對醫生來說，線上接診和線下接診的耗時理論上是相同的，甚至有不少醫生認為，由于線上溝通更方便，且問診時效長，患者可能在問診有效期內發起多輪對話，導致醫生需要花費比線下更多的時間來回答。對醫院來說，建設互聯網醫院、打通醫保支付接口、安排運營人員、制定互聯網醫生激勵制度，都會產生不小的成本。

目前，按照醫保政策規定，公立醫療機構開展互聯網復診，由不同級別醫務人員提供服務，均按普通門診診察類項目價格收費。這也意味著在醫生和醫院付出更高成本的情況下，難以獲得相應收益，一定程度上影響了醫院和醫生的積極性。

因此，在互聯網醫療服務成本測算與定價方面，有待進一步優化。當前，各地支付政策以試行為主，即試行期間發現的問題和積累的經驗，將影響未來政策走向。未來互聯網醫療是否可以通過普通門診與特需門診相結合，既保證醫保基金運行安全，又保證醫院收益平衡，并充體現醫生勞務價值，這是值得考慮的方向。

其次是醫保定點資質的使用。政策已經明確，互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議。這對實體醫院主導的互聯網醫院來說并不難，本質就是將原本在線下報銷的部分醫保轉移到了線上。對于企業主導的互聯網醫院來說，在一家互聯網醫院依托一家實體醫療機構的情況下，也容易理順合作關系。但如果多家互聯網醫院依托同一家實體醫療機構申辦，那么，線上線下的醫保分配該如何理順？這還有待探索。

不過，互聯網醫療除了考慮醫保支付帶來的利好之外，更應該考慮運用技術力量確保醫保基金安全，通過人工智能、大數據等技術為醫保提效控費，這才是行業持續發展之道。